单位：天津医科大学第二医院检验科
临床实验室的检测面临着各种复杂的影响因素，要持续提升报告质量，实验室不仅仅需要拥有完善的质量管理体系、精益求精的工作态度、可靠的检测系统，还需要选择能持续提供性能优异检测系统的厂家，两者结合缺一不可。
近期，实验室检测中发现一患者血清总蛋白（TotalProtein，TP）结果在两天内两次结果差异近2倍，检测结果引起工作人员重视并查找原因，结果发现竟是右旋糖酐惹的祸。以下是本次案例详细分析及处理过程。
案例介绍
男性，54岁，因左骨胫骨骨折，傍晚入院，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无不良嗜好。入院抢救紧急予以扩容防血栓和改善微循环治疗，固定患肢后择期手术。临床紧急处理后抽血送检肝功能，实验室检测发现，A生化检测系统检测，TP第一次结果为143.8g/L，第二次检测重复性良好。
于是，将该样本在另一B系统重新检测，结果为70.6g/L差异达两倍，初步怀疑为样本检测存在干扰问题。实验室随即联系临床重新采样，患者于第二日早晨空腹状态重新采样，样本分别在A、B两系统进行两次重复检测，结果发现差异依然显著，具体见下表1。与临床沟通后，反馈71.1g/L的结果符合病情。
为何两系统间的结果在短时间内差异如此之大呢？我们先具体分析一下：
表1 A、B两系统TP检测结果比较（g/L）
问题分析
回到生化组先自查问题，检查了两个检测系统当天质控，维护保养、重复性、设备报警、反应曲线等信息，均显示无异常。此外，从当天找出五个不同TP浓度患者血清进行两系统比对，比对结果均在允许总误差范围内。
接着排查工作的重点集中到两种可能的问题上：1.样本的特殊性问题？2.反应体系受到什么因素干扰？
为排除样本问题，于次日进行了重新采样，两次检测时间未超过24h。接下来回顾血清TP的检测方法：Doumas双缩脲法是目前测定血清TP的常规方法，多采用单试剂终点法，使用方便、成本较低，但容易受到多种化学物质干扰，右旋糖酐就是常见干扰之一。A、B两个系统的总蛋白检测方法学一致，区别是一个采用单试剂，一个采用双试剂。此时，右旋糖酐浮出水面，成为重要怀疑对象。经与临床沟通后证实该患者在入院抢救时有右旋糖酐40氨基酸注射液用药史。
右旋糖酐究竟何物？
右旋糖酐为扩充血容量药物，主要用途：适用于失血、创伤等多种原因引起的休克，适用于肢体再植和介入手术等预防术后血栓形成，以及适用于心绞痛、脑供血不足等疾病。基于此，右旋糖酐的临床应用尤其受到重症监护室和抢救室的青睐。
为什么TP的检测方法容易受到右旋糖酐的影响呢？
查阅多篇文献显示临床常用药物右旋糖酐可以引起TP检测值出现显著性差异[1-3]，随着右旋糖酐浓度增加，TP差异越显著，呈正相关系，见下表2。原因是右旋糖酐与 Doumas法试剂中的cu2+在碱性条件下生成不溶性蓝紫色络合物沉淀，比色测定时非特异结合的沉淀物对结果造成正性干扰[4]。
表2 不同右旋糖酐浓度和TP测定结果的关系
《右旋糖酐对双缩脲法测定血清总蛋白的干扰》 国际检验医学杂志 2013年
临床使用的右旋糖酐40葡萄糖注射液以规格500ml产品为例，产品含30g右旋糖酐40与25g葡萄糖。右旋糖酐40的平均分子量为40000，24小时内其用量不应超过1,000～1,500ml，即个体右旋糖酐40用量不应超过60-90g/24小时。休克等抢救病例用量可较大，速度可快，第一天最大剂量可用至20ml/kg。为预防术后血栓形成，通常术中或术后给予500ml/24小时。
该例患者70kg体重，循环血液量5L左右，第一天最大用量达1400ml，此时体循环中含右旋糖酐40平均浓度达16.8g/L。过多的右旋糖酐对双缩脲反应方法产生了干扰，导致第一天的实测值远远高于理论值。因不足24h再次抽血，次日检测结果依然无法排除右旋糖酐对总蛋白测定的干扰。
目前，总蛋白测定试剂盒分单试剂检测和双试剂检测两种，从文献得知双试剂相较于单试剂的主要优势有如下两点：
1、重要试剂组分开放置，提升了试剂在抗干扰方面的稳定性；
2、双试剂优化后的酒石酸盐离子浓度更有利于破坏右旋糖酐形成络合物反应的条件，保证反应液浊度，避免比色受到干扰[5-6]。
我院检验科新引进的迈瑞BS-2800M配套总蛋白测定试剂盒采用双试剂设计，厂商提供的说明书显示其抗右旋糖酐能力可达30g/L，主要成分见下表3。通过对该案例的检测结果分析证实了其在临床检测中较强的抗干扰性。
表3 迈瑞TP（II）双试剂主要试剂成分
通过对上述案例的分析，提示我们需要关注门急诊使用右旋糖酐药物的患者，特别针对重症监护室和抢救室的患者更应高度重视总蛋白检测中的干扰问题。针对总蛋白检测受右旋糖酐的干扰现象，我们提出如下建议：
1、根据文献报道：可采用在双缩脲试剂中添加15ml/L甘油，可以降低试剂受到右旋糖酐的干扰。但考虑到工作量、甘油开瓶后的效期、额外成本及附加操作引出的新问题，该方案在检验科难以有效、标准化实施，建议引入有抗右旋糖酐能力的检测试剂。
2、建议临床医生使用右旋糖酐之前检测TP，或在右旋糖酐用后3-5天后检测TP，以消除由此造成的TP检测干扰。但缺点是会给临床诊疗过程带来麻烦。
综上，通过上述案例的整体分析与解决，提示我们实验室需要认真对待每一份标本，发现问题后应采取科学严谨的方法分析查找问题所在，让临床和患者放心。同时，我们也看到，临床应用问题的最终解决也需要厂家共同参与，要求他们基于临床实际需求进行产品优化设计，提升报告质量的过程中，实验室和厂家缺一不可。
作者介绍
宁莉
天津医科大学第二医院检验科
硕士研究生，副主任医师，主要从事临床生化检验和质量控制管理工作。主持天津市局级课题2项，获科技进步奖1项，发表SCI论文4篇，国内核心期刊论文6篇，参编检验类著作1部。
【参考文献】
[1]Delanghe J R , Hamers N , Taes Y E , et al. Interference of dextran in biuret-type assays of serum proteins[J]. Clinical Chemistry & Laboratory Medicine,2005, 43(1):71-74 .
[2]宋新华. 右旋糖酐干扰双缩脲法检测血清总蛋白的实验研究[J]. 检验医学与临床, 2009, 6(4):1 .
[3]齐振普, 张敏, 韩玉芳,等. 改良双缩脲法测定血清总蛋白[J]. 国外医学（临床生物化学与检验学分册） 2005年26卷4期, 201-203,208页, ISTIC CA, 2005, 26(4):201-203 .
[4]齐振普, 王淑娟, 张敏. 血清总蛋白测定试剂的改良与应用效果评价[J]. 国际检验医学杂志, 2005, 26(3):143-144 .
[5]齐振普, 张敏, 王淑娟,等. 改良双缩脲双试剂二点终点法测定血清总蛋白的研究与应用[C]// 中国检验医学中青年论坛. 中华检验医学杂志编辑委员会;中华医学会检验医学分会, 2005 .[6]Flack C P , Woollen J W . Prevention of interference by dextran with biuret-type assay of serum proteins.[J]. Clinical Chemistry,1984,30(4):559-61..
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