作者 | 谭金容 曹智勤
单位 | 湘乡市人民医院
前 言
又是一个忙碌的一天，同事们正在有条不紊的工作着，突然负责骨髓阅片的曹老师说“找到凶手啦，大家快来看看”。只见镜下有一团有核细胞融合在一起，细胞胞体大、胞核大，胞质模糊，云雾状相互融合，原来“凶手”是骨髓转移癌细胞。
在骨髓检查中，发现骨髓转移癌细胞可以作为确定肿瘤转移的临床证据。骨髓转移癌（metasticcarcinoma ofbonemarrow）它是指髓外组织或器官中的恶性肿瘤转移到骨髓内，导致骨髓造血功能障碍，临床上常见转移的原发肿瘤有胃癌、肺癌、食管癌、前泪腺癌，乳腺癌等［1］；还有一部分骨髓转移癌原发病灶不明，它的临床表现往往不典型，容易造成临床的误诊、漏诊，延误患者的诊断和治疗。
案例经过
患者，男，75岁，以“全身疼痛、乏力、贫血”为主诉收住院，今年3月因“肩颈部疼痛1月”在当地中医院诊治，入院后考虑颈椎病。完善血常规检查时有贫血。予对症支持治疗，症状有所好转，患者未进一步诊治，遂出院。出院后患者有乏力感，未予重视。
但近1周来患者全身疼痛、头晕、乏力症状有所加重，遂来我院就诊。既往体健，否认高血压。否认糖尿病。否认冠心病。有“颈椎病，肾结石、前列腺增生并钙化”病史。无肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，无手术、输血、外伤史”。无特殊化学品及放射性接触史。吸烟30余年，未戒烟。饮酒30余年，已戒酒1年。辅助检查：无。
入院诊断：1.贫血查因2.肾结石3.前列腺增生并钙化4.颈椎病
入院实验室主要检查如下：血常规：红细胞2.4*10^12/L，血红蛋白69.0g/L，红细胞压积22.80%，血小板43.0*10^9/L，网织红细胞计数:网织红细胞百分数0.93％，网织红细胞绝对数22.1，低荧光强度网织红细胞64.0，中荧光强度网织红细胞16，高荧光强度网织红细胞19.9；
肝功能:谷草谷丙比值1.72，总蛋白65.8g/L， 总胆汁酸12.1umol/L，谷草转氨酶79.0U/L，谷丙转氨酶46.0U/L，肿瘤生化：乳酸脱氢酶690U/L，唾液酸4.00mmol/L；血栓四项：纤溶酶α2纤溶酶抑制剂复合物2.07ug/mL，D二聚体10.27ug/mL，凝血酶抗凝血酶III复合物10.15ng/mL；凝血功能、血脂、电解质基本正常。那么患者贫血，血小板减少的原因到底是什么呢？
案例分析
患者主要以“全身疼痛，乏力，贫血”等症状入院，住院期间患者其他影像学检查未见明显异常，胃镜:慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。无痛肠镜:大肠多发息肉，病检结果：（回盲瓣）腺瘤性息肉，（直肠）腺瘤性息肉，灶性低级别上皮内瘤变。
根据病史、体征及既往资料，患者红细胞细胞减少，血小板减少，全身酸痛原因不明，建议完善骨髓穿刺检查，患者表示考虑后再予决定。因常规对症治疗一个星期，患者症状无明显好转，遂同意骨穿。
检验科在骨髓涂片中找到了恶性肿瘤细胞，立即电话通知临床，同时建议完善肿瘤标记物检查。结果汇报：癌胚抗原10.34ng/mL，糖类抗原24242.31U/mL，细胞角蛋白19片段33.01ng/mL，糖类抗原19991.50U/mL，糖类抗原12582.03U/mL，神经元特异性烯醇化酶250.03ng/mL。
至此该患者骨转移瘤的诊断基本明确，来源考虑肺部或消化道。但患者目前影像学（B超和CT）未见明显肿块。建议患者完善PET/CT或同位素骨扫描进一步明确原发灶。遗憾的是患者拒绝做进一步检查，要求出院，所以原发病灶不明。
骨髓转移癌细胞与正常骨髓造血细胞的特点不同，其具有肿瘤细胞的“三深”和“三大”特点［1］，我们平时在细胞形态学分析中，利应用低倍镜寻找多个阅片视野，可避免误诊、漏诊的发生，对于不典型癌细胞应慎重鉴别，必要时行骨髓活检，以此提高临床诊断骨髓转移癌的准确性。下图为该患者的骨髓报告单：
总 结
因骨髓转移原发肿瘤不同，肿瘤的位置和相应的血液或淋巴引流不同，骨髓受累程度不同，导致骨髓转移的临床表现复杂多样，尤其是在骨髓转移的早期阶段，缺乏典型临床症状，往往表现为不明原因的贫血，血象一系或者二系血细胞的减少，血小板减少症，骨痛、脊髓压迫、病理性骨折、出血、乏力、消瘦、肝脾肿大等［1］，容易被临床医生忽略。
骨髓转移癌和单纯的实体瘤不一样，骨髓内血管特有的窦状结构系统具有停留或浓缩转移至骨髓的癌细胞的作用，这种特征决定了癌细胞易转移至骨髓［2］，肿瘤细胞可以在骨髓腔内迅速进展，广泛浸润，可导致造血细胞破坏和骨髓纤维化或局灶性骨髓坏死以及患者体内产生造血抑制因子等。
骨髓转移癌除了会引起血液系统改变，也会引起其他实验室检查结果的异常，常见生化结果异常包括高钙血症、碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶明显升高、轻度至中度高胆红素血症、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高［3］。
多项回顾性研究发现有下列指征时应怀疑骨髓转移可能性大［3,5］：①骨痛、病理性骨折；②同位素骨扫描或者FDG-PET/CT中无法解释的“热点”；③无法解释的生化异常如高钙血症、碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶升高；④无法解释的血细胞减少、贫血、血小板减少；⑤微血管内溶血性贫血（MAHA）、弥散性血管内凝血（DIC）；⑥红细胞分布宽度（RDW）升高，平均血小板体积（MPV）降低。当实体肿瘤出现上述体征、检查检验异常时需关注存在骨髓转移可能，及时行骨髓穿刺及活检明确诊断。
目前在骨髓转移癌患者的诊断过程中，由于骨髓穿刺及骨髓涂片简单易行，价格低廉，报告周期短，诊断迅速，是血液科的常规检查及诊断血液系统疾病的基本方法，骨髓涂片和（或）骨髓活检是骨髓转移诊断的金标准［4］。
参考文献
［1］陈朴.106例骨髓转移癌临床及细胞形态学分析［J］.检验医学,2013,28(7):595-598.
［2］李莉.非造血组织肿瘤骨髓转移的诊断及肿瘤细胞形态学特点［J］.南方医科大学学报,2014,34(10):1541-1545
［3］AksoyS, Kilickap S, Hayran M, et al. Platelet size has diagnosticpredictive
value for bone marrow metastasis in patients with solid tumors[J].Int J LabHematol, 2008, 30(3): 214-219.
［4］张京,杨柯,白海.血液病骨髓涂片与骨髓病理活检诊断对比分析［J］.检验医学与临床,2017,14(3):408-410
［5］OzkalemkasF, Ali R, Ozkocaman V, et al. The bone marrow aspirate and biopsyin the diagnosis of unsuspected nonhematologic malignancy: a clinicalstudy of19 cases[J]. BMC Cancer, 2005, 5: 144.
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