困惑二：如何选择催眠药物？
美国常用于治疗失眠的药物有如下六种：苯二氮䓬类受体激动剂催眠药物；非苯二氮䓬类受体激动剂催眠药物；褪黑色素受体激动剂催眠药物；H1受体阻滞剂催眠药物；食欲素受体拮抗剂（新兴药物）；具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等（除多虑平3-6mg外，其他未获FDA批准）。
FDA批准的催眠药物
▶苯二氮䓬类：艾司唑仑、三唑仑、夸西泮、替马西泮、氟西泮；
▶非苯二氮䓬类（首选）：唑吡坦、右旋佐匹克隆；
▶选择性褪黑色素受体激动剂：雷美替胺；
▶选择性H1受体拮抗剂：多虑平。
问题1：为何首选非苯二氮䓬类催眠药物？
1. 苯二氮䓬类镇静药物主要特征：可非选择性拮抗GABA-A复合受体，故同时具有镇静、肌松和抗痉挛作用；可延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期。
2. 苯二氮䓬类镇静药物的副作用：改变睡眠结构；影响认知功能，导致日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；长期大量使用可产生耐受性和依懒性。
问题2：苯二氮䓬类药物可增加痴呆风险？
一项基于1,796例首次诊断为阿尔兹海默病（AD）的患者的研究显示，过去5年内曾使用苯二氮䓬类药物的患者，其AD风险可增加43-51%，这种关系在服用苯二氮䓬类药物6个月甚至更长时间的参与者以及那些使用长效药物制剂的患者中更强烈。也就是说，服用苯二氮䓬类药物治疗失眠或焦虑可能增加罹患AD的风险。
另一项基于3,434名入组时无AD诊断的老年受试者的研究显示，暴露于最小剂量苯二氮䓬的受试者患痴呆症的风险略高，但最高水平的暴露没有这样的关联；研究结果不支持苯二氮䓬和老年痴呆症之间的因果关联。
问题3：为什么FDA没有批准抗精神病药物作为催眠药物？
首先，抗精神病药物不能作为常规的催眠药物。
根据FDA，最理想的催眠药物应具有如下作用：迅速入睡；保证正常睡眠结构；无残余效应；不影响记忆功能；无呼吸抑制作用；不与酒精或其他药物相互起作用；无依赖现象；无戒断效应（反跳、戒断综合征）。
而抗精神病药治疗失眠具有明显的残余效应：白天过度思睡。嗜睡是抗精神病药常见的副作用之一，对于急性精神病、躁狂、激越及失眠患者而言，这一副作用可能有益，但对于无法耐受及病情稳定的患者则有害。严重嗜睡可导致意外事故、失业、学业中断及人际问题，同时也是引起双相抑郁、重性抑郁障碍及广泛性焦虑障碍急性期治疗过早停药的最常见原因之一。针对嗜睡，最有效的管理是减少过早停药，提高治疗依从性，改善患者的生活质量。
基于对现有文献的回顾，抗精神病药引发嗜睡的风险可分为三类：
▶高度嗜睡（氯氮平）；
▶中度嗜睡（奥氮平、奋乃静、喹硫平IR/XR、利培酮、齐拉西酮）；
▶轻度嗜睡（阿立哌唑、阿塞那平、氟哌啶醇、鲁拉西酮、帕利哌酮、卡利拉嗪）。
困惑三：什么时间服催眠药物好？
潘集阳教授特别指出了人体的昼夜节律，晚上9点，人体开始分泌褪黑素、肠道核心体温降低。因此，晚上9点以后服用催眠药能够很好地诱导睡眠。这就是为什么患者在白天服用催眠药物仍能保持清醒，但晚上服用就很容易被助眠的原因。
平板电脑屏幕会扰乱睡眠
一项研究显示，13名20岁左右的志愿者在睡前使用2小时iPad，结果他们的褪黑素水平被抑制了23%；使用1小时iPad后的结果没有发现明显的数据变化。
智能手机光（蓝光）对人睡眠的影响
研究发现，睡前看2小时手机（带蓝光）可导致白天嗜睡、认知功能下降（常犯简单错误）。
困惑四：慢性失眠障碍的治疗如何选择？
催眠药物
慢性失眠患者使用催眠药物的原因：大量证据已经证实了催眠药的有效性和安全性；催眠药物起效快，通常第一晚即有效；临床使用方便；对于新型催眠药，只有少数患者可能有依赖和药物滥用，最近有研究资料显示，非苯二氮䓬类催眠药物的依懒性较小、耐受性较好。
一些研究认为，停用催眠药物后，失眠会反弹。我们对于何时停药的数据仍缺乏，但有一项研究表明，停药后催眠药物的疗效可持续1年。另外，催眠药物有相对少的副作用，但同样有如遗忘、镇静和运动障碍等副作用；因用药的不同，其他副作用还包括镇静、体重增加、性功能减退，时有在过量服药时的严重风险，但因缺乏对失眠患者的研究，催眠药物在人群中的用药副作用的情况仍不清楚。最近FDA认同催眠药物的剂量滥用风险很低，在药物滥用倾向的群体中并未发现催眠药物滥用的情况。
认知行为疗法结合催眠药物
治疗起始应先使用认知行为疗法（CBT），再使用催眠药物治疗。CBT结合催眠药物的疗效显著优于单一疗法。
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