近两三年来由于荷兰研究的结果在《新英格兰医学杂志》的发表，加上美国 NCCN 指南在流程部分的推荐，使得卵巢癌腹腔热灌注化疗在临床上的应用风起云涌方兴未艾。然而，很多人没有注意到指南的建议是有前提条件的。
2021 年 1 月 12 日 NCCN 卵巢癌指南进行了更新，但本次更新只涉及讨论部分，而且仅聚焦于上皮性卵巢癌。对上皮性卵巢癌的讨论部分用详尽的文字，深入阐述近几年大家关注的上皮性卵巢癌的诸多诊疗问题。其中卵巢癌热灌注作为一个讨论的热点。
关于上皮性卵巢癌的热灌注 V2.2020 NCCN 卵巢癌指南如是说：
腹腔内热灌注化疗（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy，HIPEC）是一种技术，在整个腹腔灌注的加热溶液中进行化疗。
加热灌注的基本原理是热可以增加化疗在腹膜表面的渗透性，并通过抑制 DNA 修复提高癌细胞对化疗的敏感性。
因为担心术后 IP/IV（静脉）化疗给药的不便和毒性，激发了研究人员去探索 HIPEC 是否能提高安全性和生活质量。
过去几十年的随机对照试验（表 1，V2.2020 NCCN 卵巢癌指南）探索了 HIPEC 在卵巢癌患者中的应用。
这些前瞻性研究中使用 HIPEC 方案通常是灌注化疗 60 或 90 分钟（取决于所用的药物和剂量），溶液加热腹腔内温度达到 41°C 至 43°C。
减瘤手术加 HIPEC 操作的持续时间和安全性在各个试验中有所不同，中位手术加热灌注时间为 300 至 600 分钟，中位住院时间为 8 至 24 天。
大量失血常见，在一些研究中，超过一半的患者需要输血。术中和术后死亡率（< 手术后 30 天）介于 0% 到 7% 不等，尽管最近的试验都没有报告与手术相关的死亡。
并发症的发生率因试验而异，主要/严重并发症（手术后 30 天内）发生在 9% 至 40% 的患者中。
有一个中心的研究报告称，近年来，与该中心首次开始实施减瘤术和 HIPEC 操作相比较，并发症发生率有所下降。
临床试验中观察到的常见的主要/严重并发症包括各种类型的瘘管、脓肿和感染（如伤口感染、脓毒症、肺炎、灌注连接线相关感染、腹腔内感染）、手术伤口裂开、肠穿孔、肠梗阻、出血、静脉血栓栓塞、心肌梗死、胸腔积液、气胸和肾功能衰竭/不全。多数研究报告，需要额外手术管理并发症。
鉴于与 HIPEC 相关的风险，前瞻性研究均聚焦于腹腔病变体积大（诊断时 FIGO 分期 III-IV 期或复发），特别是腹膜癌变，即使切除到无肉眼残余病灶依然有着广泛播散的镜下残余病变风险的患者，减瘤术后立即 HIPEC（同一操作的一部分）。
与术后 IP 治疗相比，术中 IP 给药可更好地渗透到腹膜间隙，因为粘连还没有形成。排除疾病范围较小的患者，是由于减瘤术后不太可能存在广泛播散的镜下病变，因此，潜在获益不可能超过操作的风险。
有远处腹腔外转移的患者通常被排除在 HIPEC 研究之外，是因为担心 IP 疗法不能有效治疗腹腔外疾病。
只有少数 III 期前瞻性对比研究检验 HIPEC 是否改善晚期卵巢癌患者的结局（总结见表 1）。
其中最新和最大宗研究（n = 245）M06OVH-OVHIPEC 表明，HIPEC 改善了 FIGO III 期原发性上皮性卵巢、输卵管或腹膜癌患者因腹腔病变广泛或不满意 PDS（初次减瘤术）而接受新辅助化疗（NACT）治疗患者的无复发生存率和总生存率（OS）。
尽管减瘤加 HIPEC 的总体操作时间比单独减瘤更长，但 HIPEC 似乎对住院时间（中位数，10 天 vs.8 天）或术后静脉化疗（即，开始时间，所有 3 个周期的完成率）没有任何重大影响。
最重要的是，在各组之间（3-4 级毒性：27% vs.25%）或任何与健康相关的生活质量指标评估中未观察到毒性率的差异。
正是因为这些阳性结果，NCCN 指南的建议中包括了这样的一种选择，即在接受 NACT 治疗的 III 期疾病患者在中间型减瘤术（IDS）时考虑 HIPEC。
与试验相仿，要求患者 3 周期 NACT 后有反应或疾病稳定并在术后化疗（3 周期），NCCN 指南建议 HIPEC 作为 NACT（3 个周期首选，但允许 4-6 个周期）后反应或病变稳定患者的选项之一，建议所有 NACT 和 IDS（±HIPEC）患者接受术后化疗。
M06OVH-OVHIPEC 分析表明，在更广泛的各种亚组（如，年龄、癌症类型、既往手术、疾病范围与术前腹腔镜检查）HIPEC 的作用是一致的。
因此，NCCN 指南指出，所有接受 NACT 和 IDS 治疗的 III 期疾病患者都可以考虑 HIPEC，而不需要对患者的选择做进一步的要求。
重要的是，一项随机对照试验的初步结果显示，在 PDS 或 NACT+IDS 后理想减瘤术（
然而，在接受 NACT 和 IDS 的亚组患者中，长期随访显示 HIPEC 有改善 PFS 和 OS 之趋势。
在大多数检验 HIPEC 的前瞻性研究中，HIPEC 之前的手术以最大限度的减瘤（R0 切除）为目标，涉及 TAH/BSO（子宫加双侧附件切除）、大网膜切除术和各种其他操作，取决于疾病的范围。
在这些试验中，大多数患者达到了最佳的减瘤术（残留疾病
在这些试验中，彻底减瘤术（complete cytoreduction）率（R0 切除）从 50% 到 100% 不等，单变量和多变量分析显示，减瘤术后残余病灶是 OS 最强的预测因子（predictor）。
因此，无论是否计划 HIPEC，NCCN 建议在 IDS 期间尽最大努力实施彻底减瘤术。
NCCN 推荐的 HIPEC 药物是顺铂，100 mg/m2 和 M06OVH-OVHIPEC 中使用的一样。
尽管该试验只检验 NACT 和术后化疗的一种方案（卡铂，曲线下面积 [AUC]5-6+紫杉醇，175 mg/m2 体表面积 [BSA]），其他研究使用了多种药物，术前/术后方案与 HIPEC 药物的最佳搭配尚未确定。
NCCN 指南目前没有基于 NACT 或术后化疗的选择，而限制 HIPEC 的建议。
表 1 （图源：作者）
缩写：AE，不良事件；AUC——曲线下面积；CC（completeness of cytoreduction scores），减瘤术评分的完整性；CC-0，无残余病变；CC-1，残留结节 2.5 cm；CRS, 减瘤手术；PCI，腹膜癌病指数;PFS, 无进展生存;postop, 术后; 随机对照试验;RFS recurrence-free 生存;SD、稳定的疾病;y, 年。
a 试验排除了腹膜表面外转移的患者 (如腹外、实质、腹膜后体积大)。
NCCN 指南建议小结
NCCN 指南推荐在 NACT 治疗的 III 期病变患者 IDS 时考虑 HIPEC。3 个周期 NACT 后，对有反应或病变稳定的患者，而且，术后需要化疗（3 周期）。
HIPEC 不推荐用于初次减瘤术（PDS，primary debulking surgery）而无 NACT 治疗的患者。
指南指出无论是否计划实施 HIPEC，在 IDS 时，尽最大努力达到彻底的肿瘤细胞减灭术。所推荐的 HIPEC 药物是顺铂，100 mg/m2。
策划：GoEun
题图：站酷海洛
投稿及合作：yinqihang@dxy.cn
参考文献
NCCNGuidelines Ovarian Cancer V2.2020
Armstrong DK, Alvarez RD, Bakkum-Gamez JN, Barroilhet L, Behbakht K, Berchuck A, Berek JS, Chen LM, Cristea M, DeRosa M, ElNaggar AC, Gershenson DM, Gray HJ, Hakam A, Jain A, Johnston C, Leath CA III, Liu J, Mahdi H, Matei D, McHale M, McLean K, O’Malley DM, Penson RT, Percac-Lima S, Ratner E, Remmenga SW, Sabbatini P, Werner TL, Zsiros E, Burns JL, Engh AM. NCCN Guidelines Insights: Ovarian Cancer, Version 1.2019. J Natl Compr Canc Netw. 2019 Aug 1;17(8):896-909. doi: 10.6004/jnccn.2019.0039. PMID: 31390583.
Armstrong DK, Alvarez RD, Bakkum-Gamez JN, Barroilhet L, Behbakht K, Berchuck A, Chen LM, Cristea M, DeRosa M, Eisenhauer EL, Gershenson DM, Gray HJ, Grisham R, Hakam A, Jain A, Karam A, Konecny GE, Leath CA, Liu J, Mahdi H, Martin L, Matei D, McHale M, McLean K, Miller DS, O’Malley DM, Percac-Lima S, Ratner E, Remmenga SW, Vargas R, Werner TL, Zsiros E, Burns JL, Engh AM. Ovarian Cancer, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2021 Feb 2;19(2):191-226. doi: 10.6004/jnccn.2021.0007. PMID: 33545690.
限 时 特 惠： 本站每日持续更新海量各大内部创业教程，一年会员只需98元，全站资源免费下载 点击查看详情
站 长 微 信： lzxmw777
