关于2型糖尿病的用药选择，关键还得看这个……
餐后高血糖的定义为摄食后１~２小时血糖＞7.8mmol/L[1]。大部分中国2型糖尿病（T2DM）患者存在餐后血糖（PPG）升高[1]。在流行病学筛查诊断的中国糖尿病患者中，单纯PPG升高患者的比例达50％[2]，80%以上的中国诊断T2DM存在餐后高血糖[3-4]。
PPG升高是导致糖化血红蛋白（HbA1C）升高的主要原因之一[1]，PPG升高与糖尿病慢性并发症发生发展有相关性[1]。因此，控制PPG是促使HbA1C控制达标以防治糖尿病慢性并发症的重要策略[1]。
那么，对于T2DM患者来说，PPG应该控制在＜7.8mmol/L还是＜10.0mmol/L？这样的选择困难症，你应该也有过。
“沉默杀手”PPG：积极管理意义重大
PPG是个不折不扣的“沉默杀手”，它与HbA1C升高、糖尿病大血管并发症风险增加息息相关：
●PPG对HbA1C贡献度大：当HbA1C＜7.3％时，PPG对HbA1C的贡献占70％；HbA1C在7.3%~9.2％时，PPG对HbA1C的贡献约50％；即使HbA1C＞9.3％时，PPG的贡献仍占40％[5-6]。研究提示，与欧美人群相比，中国人群的PPG对HbA1C达标的贡献更为突出[6-7]。
●PPG与糖尿病大血管并发症的发生风险增高相关：餐后２小时血糖是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，也是心血管疾病和全因死亡的预测因素[8-9]；餐后高血糖对中国糖尿病患者来说，在心血管疾病和全因死亡风险方面的预测能力最强[10]。
因此，积极管理PPG意义重大，有助HbA1C达标，改善血脂、降低血压、炎症因子等心血管危险因素，带来心血管获益[1]。
PPG目标值：避免低血糖，“量体裁衣”
关于PPG的目标值，目前指南推荐并不一致，多数分为两种观点：＜7.8mmol/L和＜10.0mmol/L，现总结如表[11-14]：
表1 各大指南推荐PPG控制目标
（IDF：国际糖尿病联盟；ADA：美国糖尿病协会；CDS：中华医学会糖尿病学分会）
一项在HbA1C≥7.5%的T2DM患者中进行的研究表明，当HbA1C＜7.0%时，仅有64%的患者空腹血糖（FPG）＜5.6mmol/L，而高达94%的患者PPG＜7.8mmol/L[15]。鉴于PPG对HbA1C的贡献度大，同时PPG＜7.8mmol/L为正常人群的参考上限，2007年IDF建议T2DM患者PPG＜7.8mmol/L[11]。但考虑到避免糖尿病患者发生低血糖的风险，IDF在2011新版指南中更新了2007年的指标，将餐后血糖目标定为9.0mmol/L[12]。
中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识指出，设定HbA1C目标值应根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定，与此相对应的PPG控制目标也应遵循个体化原则[11]。PPG常规目标＜10.0mmol/L，但对于新诊断、病程较短、年龄较轻，且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的T2DM患者PPG目标应严格，建议控制在＜7.8mmol/L[1]。
总的来看，设定PPG控制目标时，避免低血糖是基本前提，“量体裁衣”地确立个体化PPG目标也是始终坚持的原则。
从点到面，血糖管理呼唤精细化
然而，如果仅仅关注PPG或空腹血糖（FPG），您的血糖管理理念就OUT了。
●FPG、PPG和HbA1C存在局限性：FPG和PPG都仅提供”时间点”血糖值，无法精细反映全天血糖的波动变化[16]；HbA1C同样无法反映日内和日间血糖波动的情况[17]。
●TIR可反映患者全天血糖波动状态：所谓TIR，是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0mmol/L，或为3.9～7.8mmol/L）的时间（通常用min表示）或其所占的百分比[18]。TIR能更好地反映相同HbA1C时低血糖的发生状况和血糖变异程度[19]，与糖尿病多种并发症发生发现成负相关[20-22]；TIR每增加5%，对T2DM患者都会带来显著的临床益处[23]。
那么，以TIR作为评价指标，降糖药物将表现如何？AIM研究首次提供了阿卡波糖的TIR数据。
AIM研究是一项开放标签、随机对照研究，共纳入115例使用人预混胰岛素治疗的T2DM患者，将其随机分为两组：加用阿卡波糖100mg tid（阿卡波糖组，n=61）或加用二甲双胍500mg tid（二甲双胍组，n=54），应用持续葡萄糖监测（CGM）技术评估并比较阿卡波糖与二甲双胍对血糖控制和血糖波动的影响[24]。结果显示：
◆ 阿卡波糖有效降糖、改善血糖波动：治疗12周后，与基线相比，阿卡波糖组和二甲双胍组均有效降低空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1C，阿卡波糖组对于餐后2小时血糖（-8.6±4.9mmol/L vs. -4.5±3.7mmol/L，P[24]。
◆ 阿卡波糖显著提高TIR：阿卡波糖100mg显著提高TIR达28.56%，延长血糖达标时间（图1）[24]。
图1 阿卡波糖100mg显著提高TIR，延长血糖达标时间
总结
PPG对HbA1C贡献大，与糖尿病大血管并发症息息相关，其管理是T2DM治疗的重要环节。PPG的控制目标值应在避免低血糖的基础上，量体裁衣。然而，PPG等血糖监测指标无法精细反映全天血糖的波动变化，存在一定局限性。TIR作为血糖的评估指标之一，开启了血糖精细化管理的时代。AIM研究不仅表明阿卡波糖100mg在控制PPG及改善血糖波动方面优于二甲双胍，还证实阿卡波糖显著提高TIR达28.56%，延长血糖达标时间，为中国精细化管理时代的糖尿病治疗策略提供重要依据。
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