随着生活方式的改变和老龄化的加速，我国糖尿病和肥胖的患病率呈快速上升趋势，2002年中国城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村为1.8%，2007至2008年糖尿病患病率为9.7%，2010年为9.7%，2013年为10.4%，糖尿病患者人数居全球首位。同时，我国肥胖和超重的人数成爆发性增长，中国居民营养与慢性病状况报告2015》显示：全国18岁以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点，6-17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。在此人群中糖尿病患病率显著增加，2013年按体质指数（BMI）分层显示，BMI2者糖尿病患病率为7.8%、25kg/m2≤BMI2者患病率为15.4%，BMI≥30 kg/m2者患病率为21.2%；而在糖尿病患者中超重比例为41％、肥胖比例为24.3％。
肥胖与糖尿病的关系非常密切。首先，体重增加是T2DM发生的独立风险因素。我们知道T2DM的病生理机制是胰岛素抵抗，体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，从而增加T2DM的发生风险。与正常体重的患者相比，肥胖患者减重并维持体重更加困难，因为肥胖患者的胰岛素水平显著增高，而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用；肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗。因此，通过减重改善胰岛素抵抗，不仅可以预防T2DM，还可以获得血糖、血压、血脂均显著降低等具有临床意义的健康获益。在一定范围内，减重越多，获益越大。
其次，肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加重T2DM患者慢性并发症的发生。如糖尿病肾脏病变，心脑血管疾病等。因此，针对T2DM合并肥胖患者，在降糖的同时加强体重管理，对预防糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义。
再次，肥胖加大了T2DM血糖控制的难度。体重增加意味着用药量的增加，这不仅加大了患者的经济负担，也加大了患者肝肾代谢的负担，而且有的药物还会增加体重，从而陷入恶性循环。
鉴于此，中国2型糖尿病防治指南指出． 2型糖尿病合并肥胖患者的管理应降糖，减重双管齐下，综合评估患者血糖和肥胖程度，根据糖化血红蛋白、体质指数(BMI)、腰围制定管理策略。
首先，生活方式干预应当作为所有T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚持。
1、饮食
(1)控制总能量。高于正常体重的T2DM患者，推荐按照25～30kcal／(kg标准体重·d)计算。(2)培养营养均衡的膳食习惯，蛋白质摄入量在总能量15％～20％ 脂肪在总能量30％以下、碳水化合物在总能量45％～60％：虽然减少碳水化合物摄入能够短期内有快速降糖减重的作用，但不能单纯降低谷类主食量，以避免低血糖或饥饿性酮症的发生。同时不建议患者长期摄入高蛋白质膳食。应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，膳食中宜增加富含多不饱和脂肪酸的植物油，每日胆固醇摄入不宜超过300mg；保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入。除此之外，在血糖控制不佳的时候，我们还要尽量避免摄入升高血糖过快的食物，比如含糖食物，勾芡的食物。
2、运动治疗 合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能、改善代谢紊乱，并能大大改善生活质量。但是运动治疗前要对患者进行医学评估，严格把握适适应证和禁忌证；要根据患者的病程、严重程度、并发症等，并综合考虑年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等多种因素制定运动处方，包括运动频率、运动强度、运动时间、运动类型和运动量等要素。还要注意：运动前、后监测血糖以预防低血糖，T2DM合并肥胖患者，运动时还应注意预防关节疼痛和不适。
3、心理干预 肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治疗变得更为复杂。肥胖和糖尿病的双重压力进一步加重患者的心理负担。建议通过专业心理医生或者糖尿病专科医生的心理指导，帮助患者循序渐进地改善生活方式，建立自信。
4、药物治疗
(1)总体治疗原则：①在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物；②需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者，尽量减少注射的次数和剂量，建议联合使用至少一种可降低体重的其他降糖药物，如二甲双胍、胰高血糖素样肽-l(GLP-1)受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。③体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。
降糖同时增加体重的药物有胰岛素、噻唑烷二酮类(TZD)、磺脲类和格列奈类药物。胰岛素仍是迄今为止最强有效的降糖药物，胰岛素的增重效应呈剂量依赖性和个体差异性，但不同胰岛素种类在增重方面有所差异，如基础胰岛素类似物——地特胰岛素具有体重增加较少的优势。TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1c下降1.0％～1.5％，引起体重增加的主要原因为水钠潴留。磺脲类药物通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平来发挥降糖作用，可使HbA1c降低1.0％ ～1.5％。格列奈类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可使HbA1c降低0.5％～1.5％。
降糖同时减轻或不增加体重的降糖药物主要有二甲双胍、GLP-1受体激动剂、钠一葡萄糖协同转运蛋白一2(SGLT-2)、α-糖苷酶抑制剂和DPP-4抑制剂。其中，二甲双胍、SGLT-2和α-糖苷酶抑制剂轻度减轻患者体重，GLP-1受体激动剂可显著减轻患者体重。GLP-1受体激动剂主要有利拉鲁肽和艾塞那肽两种，因其降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性，低血糖发生率极低。利拉鲁肽无论单药或联合用药，均能显著降低HbA1c 1.1％～1.6％；降低体重1.0～3.2kg，持久地缩小患者腰围，且基线体重、腰围值越大，降低体重、缩小腰围的效果越显著。此外，利拉鲁肽(3.0mg／d)在美国、加拿大、欧盟已经被正式批准作为减肥药。
二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，被多个国家的糖尿病诊治指南推荐为T2DM治疗一线用药。二甲双胍可降HbA1c1.0％～1.5％，减轻体重约1.1 kg。
钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂：SGLT-2抑制剂主要通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。SGLT-2抑制剂可使HbA1c降低0.5％～1.0％，同时减轻体重(平均减少1.8kg)。由于SGLT-2抑制剂增加尿糖排出，会导致代偿性的食欲旺盛，故其减重作用需要配合控制饮食。
α-糖苷酶抑制剂通过减慢碳水化合物在小肠上部的吸收速度而降低餐后血糖，可以使HbA1c下降0.5％～1.1％，对体重的影响呈中性或轻度减轻体重。
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4活性减少GLP-l在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高，促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌，可降低HbA1c0.4％～1.0％。DPP-4抑制剂对体重的影响呈中性。
5、手术治疗
手术减重是目前国内外治疗2型糖尿病备受关注的方法。对于采取生活方式干预和药物治疗后减重或血糖控制效果不理想的患者，可以考虑手术治疗。减重手术可以改善T2DM合并肥胖患者的血糖控制，甚至使部分患者糖尿病“缓解”。手术治疗T2DM的前提是患者尚具备足够的胰岛B细胞功能。严格选择患者及适合的手术方式，充分进行术前评估和术前准备，并加强术后随访和营养、运动指导，是提高手术治疗T2DM有效性和安全性的关键。
适应证：(1)年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者(HbA1c >7.0％)。(2)根据患者的BMI和临床情况来判断是否行手术治疗：①积极手术：BMI≥32kg／m2 ，无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等)；②慎重手术：BMI28～32kg／m2，至少符合额外的两个代谢综合征组分，或存在合并症；③暂不推荐：BMI25～28kg／m2。如果患者合并腹型肥胖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分，可酌情提高手术推荐等级。
腹腔镜袖状胃切除术(LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首选术式；胃旁路术(RYGB)适用于T2DM病程相对较长、需要减重更多的患者。
禁忌证:(1)滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。
(2)明确诊断为1型糖尿病的患者。(3)胰岛B细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。(4)外科手术禁忌者。(5)BMI／m2。(6)妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。
肥胖和2型糖尿病互为因果，同样是危害人类健康的慢性疾病。控制体重不仅可以预防2型糖尿病，在糖尿病治疗中兼顾体重管理，可以在降糖的同时减少糖尿病相关慢性并发症烦的危险，改善生活质量，延长寿命。
孟东
主任医师，副教授，医学博士，现任天津医科大学代谢病医院肥胖代谢科主任。主要研究方向糖尿病及急慢性并发症，肥胖症，男科，甲状腺疾病。
门诊时间：周三、周五上午
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