探案丨看似平平无奇，却是“作恶多端”的肺结节

【体格检查】

【实验室检查】

三、临床分析

病史特点：患者中老年女性，体检发现左下肺结节2月，无明显临床症状，炎症标志物和肿瘤标志物阴性；复查胸部CT见左肺下叶后基底段结片影，抗感染后复查CT病灶较前相仿。PET-CT：左肺下叶后基底段胸膜旁见团片灶伴糖代谢异常增高，大小约为20.2✖12.7mm，最大SUV值约为7.0，考虑周围型MT可能，感染性病变不除外。诊断与鉴别鉴别考虑如下：

肿瘤性病变：如肺腺癌，该患者抗感染治疗无效，病程中否认发热、咳嗽、咳痰、咯血等不适，肺部病灶进展不快，PET-CT提示左肺下叶后基底段周围型MT可能，感染性病变不除外。需警惕肺部恶性肿瘤，可进一步行肺组织活检明确病理学诊断。

肺感染性疾病：患者左肺下叶胸膜下实性病灶，进展缓慢，病程中无发热、咳嗽咳痰、咯血等不适，常规抗细菌感染治疗无效，需考虑真菌感染及慢性低毒力病原体可能，如隐球菌、曲霉、分枝杆菌、诺卡菌等，患者隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、炎症指标、T-SPOT均正常，可进一步行痰、支气管镜灌洗液等呼吸道标本涂片及延长培养、mNGS进一步诊断。

ANCA相关性血管炎：ANCA相关性血管炎的肺内表现多变，可表现为多发大小不一结节或肿块，片状浸润性病灶，胸膜下分布明显，其次为血管周围受累，病灶易变和反复。本例患者表现为胸膜下实性结节病灶，伴多发微小结节，抗感染治疗无效，需鉴别肉芽肿性多血管炎肺部受累，但该患者ANCA阴性，病灶较为单一，与血管炎肺部受损不符，需进一步肺组织病理协助诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

出院后随访

作恶多端_作恶端无可比生肖_作恶端多端

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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

淋巴瘤：肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区B淋巴细胞淋巴瘤（IA期临床分型A组）

诊断依据

患者中老年女性，体检发现左下肺结节2月；CT见左肺下叶结片灶；抗感染治疗无效。肺穿刺病理：黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤），骨髓活检病理：B细胞淋巴瘤累及骨髓。至血液科行免疫+靶向治疗，故肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区B淋巴细胞淋巴瘤（PMZL-MALT）诊断成立。

六、经验与体会

黏膜相关淋巴组织（ mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）结外边缘区B淋巴细胞淋巴瘤是一种罕见的淋巴瘤类型，可发生于任何粘膜部位，最常见的发病部位是胃，其次是肠，但肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区B淋巴细胞淋巴瘤(pulmonary marginal zone b-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, PMZL-MALT）在各部位MALT淋巴瘤中占比很低，其中肺作为起病部位的黏膜相关淋巴瘤极为少见[1]。幽门螺杆菌（Hp）感染及其持续的抗原刺激是胃MALT淋巴瘤的主要病因和发病机制。但现今还没有找到PMZL-MALT的确切病因与发病机制，多认为其发展是对各种抗原刺激的一种反应，从而引起淋巴组织积聚，这些刺激包括吸烟、肺部感染、自身免疫性疾病等[3]。PMZL-MALT在中老年群体中易发，一些PMZL-MALT患者可能有一些呼吸道症状，如咳嗽、胸闷胸痛、轻度呼吸困难和咯血等[2]。然而，这些症状都是非特异性的，大约一半以上的患者无症状，通常体检发现肺部肿块（或阴影）。若肿瘤性淋巴样细胞累及支气管壁，多出现咳嗽、咳痰、气促等症状。实验室检查多缺乏特异性，对本病的诊断意义不大。

PMZL-MALT因其罕见性及肺特异性临床表现极易造成误诊，常规影像或实验室检查敏感性差，病理是诊断金标准。PMZL-MALT存在多样化的影像学表现，但最常见的CT表现有三种：1.单发或多发的结节或肿块影；2.大小不等的实变影；3.前两种混合存在[4]。本例患者肺部CT表现为单发的肿块影，与PMZL-MALT影像学特征相符，但不具有特异性，最终确诊需通过病理，PMZL-MALT在病理形态学上主要表现为病变处正常肺组织结构破坏，由单一成分的小淋巴样肿瘤细胞弥漫性浸润，或界限不甚清楚的模糊结节，融合成片。周边肺组织中见肿瘤细胞的浸润性生长，形成淋巴样细胞结节。肿瘤细胞浸润性生长的另外一个表现形式为淋巴上皮病变，为特征性的，但非特异性，可以在非肿瘤性的肺淋巴样细胞浸润病变时出现[5]。本例患者的组织学改变比较典型，符合PMZL-MALT诊断。

PMZL-MALT为惰性临床过程的低级别淋巴瘤，主要的治疗方案可以利妥昔单抗、主要受累部位放疗（ISRT）、手术切除，对于疾病部位比较广泛的患者，可考虑全身治疗。如果病灶局限可行小剂量放疗，如能早发现、早诊断、早治疗，则能大幅度提高患者生存率及生活质量[6]。本例患者虽肺内病灶较为局限，但淋巴瘤累及骨髓，选择奥妥珠单抗+奥布替尼靶向治疗，目前第一周期治疗结束，继续随访，行下一周期治疗。

参考文献

[1] Scheibenpflug R, Obermuller M, Reznicek G, et al. Azithromycin concentrations during long-term regimen, a pilot study in patients with MALT lymphoma. Sci Rep, 2021, 11: 18460.

[2] Xu Y, Zheng M, Guo Q , et al. Clinical features and survival outcome of early-stage primary pulmonary MALT lymphoma after surgical treatment. Front Surg, 2021, 8: 713748.

[3] Chng WJ, Remstein ED, Fonseca R, et al. Gene expression profiling of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma identifies new biologic insights with potential diagnostic and therapeutic applications. Blood, 2009, 113(3): 635-645.

[4] Oh SY, Kim WS, Kim JS, et al. Pulmonary marginal zone B-cell lymphoma of MALT type-What is a prognostic factor and which is the optimal treatment, operation, or chemotherapy?: Consortium for Improving Survival of Lymphoma (CISL) Study. Ann Hematol, 2010, 89(6): 563-568.

[5] A. Iftikhar, A. Magh, M.A. Cheema, S. , et al. Primary pulmonary MALT lymphoma presenting as non-resolving pneumonia, Adv. Respir. Med. 2017, 85: 202–205.

[6] 《NCCN肿瘤学临床实践指南：B细胞淋巴瘤》, 2021.V1.

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